质控办
质控办职责
1、在院长的领导下，具体组织实施医院的全面质量管理工作。
2、努力实施质量靠管理，管理靠体系 ，体系加控制才有保障的质量管理理念，要精心谋划，抓好质量管理工作。
3、负责建立和完善医院管理组织体系
负责建立、完善医院三级医疗质量管理组织，院级质控组织，管理体系，科室质控小组，科室质控医师。负责制定院级质控组织职责。并督促科室制定质控人员职责。使管理层次分明，功能清晰，功能到位。并督促很好落实，使质量管理共同参与，形成各项质量管理工作层层有人管，上下相互配合、协调的良好机制，保证医疗质量提高和医疗安全。
4、制定和完善医院质质控工作计划
建立、完善质量管理计划。根据今年医院工作重点及本工作特点，完成本科室工作计划。并要求各科室按要求制定质控管理计划，使一年质控工作有计划、有安排、有流程，检查有标准、工作有指标，做到任务明确，目标清楚，有条不紊的开展每一项工作。
5、制定和完善医院医疗质量管理方案、制度 ，做好质量管理制度建设
如质量管理方案，制度，检查制度，质控方案，检查标准，检查流程，分析评价制度等， 使医疗质量管理有规章，有章可循，检查有依据，较好地完成全院质量管理工作。
6、负责制定和完善医院综合质量考绩标准
认真筹备、谋划、广泛争求意见，制定出适合我院实际情况，具有较强指导性，可操作性地质量考绩标准，具体评分细则，奖惩措施。使质量管理、检查有依据。
7、制定病案质量监测制度
建立、健全病案质量管理制度，实施病案质量管理全程监控，落实科、病案室、院级病案质量监测制度，提高病历质量。
8、医疗质量、安全教育
对每年新上岗医师进行岗前培训，病历书写质量培训，相关质量培训，日常质量教育等。
9、落实三级质量管理机制
一级监控：由科室主任负责，每月进行一次，科室自我进行监控，发现问题及时改进，并记录，备医院监控时检查。主要监控目标为各种制度、及操作常规等的落实情况，各种医疗文书(住院病历、门诊病历、急诊留观病历、门诊处方等)的书写情况。
二级监控：由质控办组织落实。每月、每季各一次，监控目标：综合质量管理，终末病历质量，各种统计指标，医疗安全，对一级监控情况进行评价，对门诊处方，病历抽查，对单病种、临床路径等进行监控。
三级监控：即院级监控，每月、半年、年终对全院医疗质量进行全面检查，并对检查结果进行分析、评价提出建设性意见，形成书面材料报院领导，以供决策参考。
10、突出检查重点(核心制度)。
对首诊负责制，三级医师查房制度，急危重病人抢救与管理制度，疑难病例讨论制度，术前、死亡病例讨论制度，会诊、交接班、输血制度等，病历书写制度等制度落实进行监督，促使制度很好落实。
11、突出督导医疗质量的关键环节
如知情同意书的填写，危重病通知书的填写，围手术期管理，病例讨论及记录。，手术安全核查及记录， 诊断、治疗质量等进行监督检查，发现问题，及时反馈，提出改进措施。
12、重点科室检查
急诊科，抢救室，手术科室的检查。
13、重点对象检查
手术病人，新入院病人，危急重病人。
14、重点人员检查
新上岗、实习、轮转人员、高年资、基础差的、存在问题概率高的人员。
15、按要求完成质控检查
完成计划规定的质控检查，平时、每月集中质控检查、季检查、年检查等，每月20日至30日检查，并在30日前汇总通报，OA系统下发，印刷成医院综合质量管理简报(新版)下发。
并坚持完成质量管理、检查总结，如平时检查总结、每月检查总结通报、全年问题汇总，找问题制定进一步改进措施。
16、坚持住院病历书写质量检查督导。
包括对住院电子病历(运行病历)、终末病历书写质量进行检查督导，做好检查问题反馈，提出改进意见，制写改进错措施，捉进书写质量的提高。
17、进行门诊处方检查
坚持协同医务科、门诊部、药剂科等对门诊处方的进行不定期检查，主要是对不适宜处方，超常处方，不规范处方;抗菌素使用等进行检查，发现问题，进行反馈，要求改进。
18、配合医务科、门诊部进行不期门诊病历手册、检查申请单检查，发现问题，及时反馈，并在质控通报通报，并按规定扣罚。
19、抗菌药物使用检查
检查结果在每月质控通报中进行通报，并与持控保分挂钩。
20、临床路径监督管理
，每月结合质控进行一次检查，主要对该入径病种入径否，入径表单填写质量，表单内容与医嘱答合情况，入径完成、退出、退出理由记录等情况进行检查督导，每月并把检查结果在质控通报中通报，促进此项工作较好落实。
21、危急值报告制度落实情况检查
每月结合质控进行一次检查。查医技科与科室报告记录符合情况;科室接到报告后记录准确性，及时处理情况及病程记录等。
22、针对检查发现问题，予纠正改进
①主要是根据存在问题的不同等，进行现场纠正，做为纠正和改进存在问题的主要办法。
②书面反馈限期改进。对于较集中问题或当事人不在，或问题需用书面反馈的问题采取书面集中反馈，并限期改进。
③通报。对于带有普遍性问题，经每月质控通报同时经OA系统下发到每个科室。
④按规定扣罚。
23、进行医疗指标完成情况登统计
如病历合格率，处方合格率，急会诊时间，抗菌药物使用情况，临床路径完成情况等。并将统计情况进行通报。
24、严格监管
严格制度，严格时间，严格标准，严格检查，严格原则，严格反馈，严格纠正。
愿说、敢说、想管、愿管、能管、敢管，多交流，多沟通。
25、定期评价
对医疗质量情况进行定期评价、分析，总结成绩，明确问题，制定进一步改进措施。
26、完成医院交给的临时性工作。
质控医师：
1、在科室主任领导下完成好各项工作。
2、按科室主任职责开展工作并完成。
京公网安备 11022902000019号