根据延庆县卫生局《2011年“三好一满意”活动工作方案》总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动通知精神，我院决定在全院开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题活动，特制定本方案。

一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一) 改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1. 积极开展预约诊疗服务

与社区卫生服务中心建立预约转诊和双向转诊工作机制，开通绿色通道，细化工作流程，不断增加预约病人在所有诊疗病人中的比例。在病人认可的前提下进行双向转诊工作，引导患者分级有序就医，缓解群众看病难。

2. 优化医院门急诊环境和流程

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3. 广泛开展便民门诊服务

开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、吸引三级医院医务人员到我院开展执业活动。

4. 推广优质护理服务

2011年底，4个以上病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，护士平均负责床位原则上不超过8人。合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

5. 加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

6. 健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二) 加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1. 落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2. 健全医疗质量管理与控制体系

医疗质量控制和管理的评价指标分解到各科室，定期组织职能科室对全院医疗工作进行质控检查，医务科、质控办不定期对各科室进行质控抽查，及时反馈检查结果。建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3. 加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4. 加强医疗技术和大型设备临床应用管理

按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，加强人员培训和设备维护，确保患者安全。对违规擅自开展新技术的行为，坚决予以查处。提高大型仪器设备临床检查阳性率，维护患者权益。

5. 推进临床路径的管理工作

2011年，开展5-10个病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

6. 加强急诊急救建设

按照《急诊科建设与管理指南(试行)》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》等文件要求，进一步加强急诊科、ICU、CCU、新生儿室和重点部门的建设和管理，建立完善的急诊绿色通道体系，开展科学、合理、规范的医疗服务。

7. 加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室、血液透析室等重点科室、重点部门的感染控制工作;加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的感染控制工作。开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三) 加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1. 继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2. 制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3. 坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四) 深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1. 针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2. 继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对医院评价的好转。

3. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

4. 医院领导深入基层，以普通患者的身份体验诊疗过程，亲身了解群众不方便、不满意的方面，现场办公，解决实际问题。

三、 活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，2011年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。

第一阶段(6月下旬-7月初)：学习宣传环节。通过动员会、医院网站、宣传栏、中层干部会等途径开展宣传工作，让全院广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

第二阶段(7月初-7月末)：组织实施及查找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为载体，根据不同科室和专业特点，扎实推进“三好一满意”活动。同时，通过召开工休座谈会、设置意见箱、发放调查问卷、院长接待日、聘请行风监督员、开展电话随访和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

第三阶段(8月-12月)：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。在整改过程中，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。

四、具体要求

(一) 加强领导，明确责任。成立开展“三好一满意”活动领导小组。组成如下

组 长：张莉

副组长：王莉 胡文江 康林 卢苇 李金亮 卢元利

组 员：各科室负责人

领导小组办公室设在政工科，具体负责卫生局开展“三好一满意”活动各项工作的落实和督察督办工作。

(二) 强化宣传，营造良好氛围。

加大宣传报道力度，充分利用报纸、网站、宣传栏等多种形式，广泛宣传“三好一满意”活动的内容、目的、意义和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。

(三) 加强监督检查，确保取得实效。

定期组织开展“三好一满意”活动进展情况的监督检查，将活动落实情况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的积极性。

二〇一一年六月二十日