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【强基提质】北医三院专家联合延庆院区多学科协作成功救治1例复杂肺癌术后肺栓塞患者
延庆到北京市区的山路是崎岖的，延庆的冬天也要比市区的温度更加寒冷。对于家住延庆区的沈阿姨来说，这个冬天虽然充满了坎坷，但最终却收获了温暖。
冬季是心脑血管疾病的高发季节，69岁的沈阿姨因胸口不适，来到延庆区医院就诊。在经过相关检查后，胸外科主任路立军作为接诊医生发现患者胸部CT显示右肺上叶3cm结节，考虑是早期肺癌需要手术治疗。由于沈阿姨年龄较大，合并高血压、糖尿病、重症肌无力（眼肌型）等慢性病，长期服药控制。特别是重症肌无力，作为一种罕见病，由于体内神经递质无法传导，引起的全身肌肉功能逐渐丧失，参与呼吸的膈肌、肋间肌，一旦麻醉气管插管，肌无力症状可能迅速加重，需长期靠呼吸机辅助，无法自主呼吸。同时，经检查发现沈阿姨的肺功能FEV1（第1秒用力呼气容积）一秒量只有1.4L，肺功能较低。也为手术增加了难度。
沈阿姨和家属在了解病情后很焦虑，担心手术和麻醉的风险，由于家境不太富裕，也不方便到市区求医，便想放弃手术。正在沈阿姨一家愁眉不展之际，与延庆区医院胸外科建立长期合作关系的北医三院胸外科专家金亮在得知沈阿姨的病情后，提前来到区医院进行查房，与患者及家属进行了充分沟通，和延庆的医生商讨手术方案，决定行单操作孔右肺上叶切除加纵隔淋巴结清扫术，术后转至重症医学科治疗。
手术方案确定，手术时间确定，一切准备工作都在有条不紊中推进，但意外总会在不经意中出现。麻醉前血气检查时，患者血钾只有2.7mmol/L，低于择期手术指南3.0mmol/L的标准，出于安全考虑只得暂停手术。考虑患者长期不吃水果，且患有糖尿病，可能与低钾有关。经过相关检查、会诊及治疗后，沈阿姨的血钾调整至正常，手术时间再次确定。
2024年1月15日，由金亮医生主刀，延庆院区医院胸外科的方园林、屈慧展两位医生担当助手。北医三院麻醉科专家、延庆区医院麻醉科业务主任韩彬担任主麻医生，延庆区医院麻醉医生王磊磊担任麻醉助手。强强联合只为手术的顺利进行，但怎料特殊的情况再次出现。
由于沈阿姨肺功能低，肺内痰多等原因，双腔气管插管后左侧单肺通气氧饱和度难以维持，只有80%左右，可能出现心肌缺血、脑缺血，严重可能出现窒息、心梗等情况。为了保证安全，维持氧饱和度水平，只能在手术操作一段时间后进行一次双肺通气，然后再单肺通气手术，手术难度逐渐加大。经过4个小时的努力，手术顺利结束，患者转至重症医学科。
在重症医学科，北医三院重症医学科李超医生与延庆的重症医学医疗团队一起为患者在床旁完成了床旁心肺超声，无线气管镜探查等检查，排除了肺栓塞、心衰、胸腔积液等情况，考虑存在肺不张，经机械通气、胸部物理治疗及气道廓清治疗后，氧饱和度由术后只能维持在90%的状态恢复至100%。在第2天上午就脱离呼吸机，拔除气管插管，下午转回普通病房，即刻进行了低分子肝素抗凝治疗，踝泵训练等预防血栓的措施，第3天就能下地排尿，胸腔引流通畅，颜色清亮，无漏气，第4天上午就拔除了胸腔引流管，准备次日出院。
当所有人都以为患者可以顺利出院的时候，最可怕的意外出现了……
患者在下午排便时突然倒在厕所，面部青紫，呼吸困难，氧饱和度只有15%，紧急抢救再次开始。
在重症医学科李超医生的协助下，医护团队迅速进行床旁气管插管及抗休克治疗。床旁心超见右心房增大伴肺动脉压增高；下肢静脉超声见右侧腘静脉至股总静脉多发血栓，基本诊断为急性肺动脉栓塞。这是由下肢静脉血栓脱落至心脏，再堵塞到肺动脉血管的急性致死性并发症！肺栓塞在胸外科的发生率虽然只有0.7%，可一旦发生致死率高达59%。医院快速集结呼吸内科、心内科等专家会诊，建议立即进行阿替普酶溶栓治疗。溶栓后氧饱和度得到改善，转入ICU继续行抗凝及血滤治疗。经过10天的对症治疗和精心护理，沈阿姨再次脱离危险，于1月30日转回普通病房，并于2月17日康复出院。
此次重症患者的成功救治，离不开医疗团队的辛苦付出，更离不开北医三院与延庆区医院各个科室的团结协作。在患者治疗期间，北医三院心外科专家、延庆区医院副院长张喆从专业角度给出了治疗意见；北医三院胸外科专家强光亮在科里组织了多次肺栓塞治疗讨论；北医三院介入血管科专家韩金涛、贾子昌医生进行了多次会诊，肯定了静脉溶栓治疗的可行性；北医三院麻醉科专家韩彬多次到病房查看患者；北医三院胸外科专家金亮每天都在关注患者的康复；北医三院重症医学科专家李超和延庆区医院的重症医学科主任祁向东、胸外科主任路立军、医生方园林等更是每天呵护着患者，陪伴患者康复，向家属解释病情。
复杂危重的病情在众多优秀的医生面前，纵有千难万险，也能逢凶化吉。一个好汉三个帮，即便手术技术再好，也需要团队的协助、麻醉医生的护航、重症医生的呵护，更需要多个科室的支持。随着北医三院与延庆区医院的深度融合，将方便送到延庆人民身边，可以不用翻山越岭，就能享受到与市区内一样高水平的诊疗。未来还会有更多的疑难复杂患者需要救治，需要诸多医生通力合作，给当地居民们带来更好的福利，为健康保障，为生命护航。
文/图 | 北医三院胸外科专家 金亮
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